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Troubles de conduite

Réflexions

mercredi 19 octobre 2005

L’INSERM vient de publier un rapport sur « les troubles des conduites ». Ses orientations et ses conclusions inquiètent les proféssionnels de santé et d’éducation.

Un groupe d’experts de l’INSERM a récemment rendu public un rapport sur « les troubles des conduites chez l’enfant et l’adolescent » suite à une commande de la Canam (caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs indépendants). L’analyse, réalisée par un groupe pluridisciplinaire d’experts se veut porteuse d’éclairages et de conseils sur ce trouble « peu connu du grand public ». Mais ce rapport a surtout semé un profond malaise chez les professionnels de la santé et de l’éducation.

L’expertise de l’INSERM définit le trouble des conduites (comportements agressifs, destruction de biens matériels, les violations de règles établies, hyperactivité) comme « l’expression d’un comportement dans lequel sont transgressées les règles sociales ». Le trouble des conduites (forme agressive ou non) atteindrait une prévalence de 2 % chez les enfants de 5 à 12 ans, et de 3 à 9 % chez les 13-18 ans d’après la littérature scientifique internationale. Le rapport précise en outre que « la très grande majorité des adultes présentant une personnalité antisociale ont des antécédents de trouble des conduites ». Plus ces troubles de conduite surviennent précocement (avant 10 ans), plus le risque serait élevé d’évolution vers une « personnalité antisociale » à l’âge adulte. Cependant, la fréquence des agressions physiques diminuerait chez la grande majorité des enfants après 4 ans. Compte tenu de l’absence d’études épidémiologiques en France dans ce domaine (à l’exception d’une étude partielle et ancienne réalisée à Chartres en 1994), l’INSERM remet en cause les grandes orientations psychiatriques qui prévalent en France au bénéfice de celles usitées aux Etats-Unis. En faisant un tel écho à la classification les troubles mentaux (DSM IV), l’INSERM oriente les soins sous l’angle de la psychiatrie américaine qui découpe les pathologies pour y associer des solutions médicamenteuses adaptées, et nie la tradition psychiatrique française irriguée par la psychologie clinique. En validant cette notion de trouble des conduites, l’INSERM induit la référence à des conduites qui seraient soit « normales » soit « pathologiques ». Les données concernant la dimension individuelle ou la valeur subjective des actes sont absentes, la dimension clinique, chère à la psychiatrie française, qui s’appuie sur la parole, est éludée.

Pour l’INSERM, si l’interrelation entre des facteurs individuels (facteur génétique, tempérament, personnalité) et environnementaux (relations familiales, environnement social) favorisent l’apparition du trouble des conduites, le déterminisme familial serait déterminant. Cela « moralise le débat là où, au contraire, il faudrait accepter la diversité de tous les parents » commente Pierre Delion, pédopsychiatre à Lille.

L’INSERM formule des « recommandations » pour améliorer le dépistage, la prévention et la prise en charge. Le dépistage du trouble est préconisé dès la naissance puis dans les structures d’accueil (crèche, maternelle) pour intervenir lors de la petite enfance (0-3 ans) et dans les familles définies comme à risque par l’INSERM. Or, comme le précise Pierre Delion, « à ce moment là, l’important n’est pas de faire un dépistage systématique, de type Big Brother, mais de rendre possible, pour les parents, la rencontre avec des professionnels, pour accueillir cette souffrance de l’enfant et éventuellemnt la traiter ». Mais en terme de traitement, les préconisations du rapport sont radicales : inciter aux thérapies, ou, « si la sévérité du trouble l’exige, le recours à de nouveaux médicaments agissant sur les comportements agressifs ». « Il est important de préconiser la prévention comme un travail essentiel, mais le faire à des fins de normalisation des enfants et des familles pose de sérieux problèmes éthiques » commente une psychologue scolaire.

Le lancement d’une étude épidémiologique pour évaluer la fréquence de ce symptôme en France chez les enfants et adolescents est néanmoins dans la liste des recommandations. Un tel dépistage a été réalisé en 2003 aux Etats-Unis, il a entraîné une évolution considérable de la consommation de psychotropes. En France, près de 25 % des assurés sociaux consomment déjà des psychotropes au moins une fois par an. Les intérêts économiques des firmes pharmaceutiques et la dépendance aux médicaments dès le plus jeune âge se profilent.

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